Actualizado: Diciembre
2005
Hemorragia cerebral
¿Qué
es?
La apoplejía hemorrágica comprende el
sangrado dentro del cerebro, lo que daña el
tejido cerebral adyacente.
¿Cuáles son
sus causas y su frecuencia?
La apoplejía hemorrágica ocurre cuando
un vaso sanguíneo se rompe dentro del cerebro.
El cerebro es muy sensible al sangrado y el daño
se puede presentar con mucha rapidez, ya sea por la
presencia de la sangre en sí o debido a que
el líquido aumenta la presión en el
cerebro y lo lesiona al comprimirlo contra el cráneo.
La hemorragia irrita los tejidos cerebrales causando
inflamación. Los tejidos circundantes del cerebro
se resisten a la expansión del sangrado, el
cual es contenido finalmente formando una masa (hematoma).
Tanto la inflamación como el hematoma comprimen
y desplazan al tejido cerebral normal.
La apoplejía hemorrágica se asocia
más a menudo con la presión arterial
elevada, la cual tensiona las paredes arteriales hasta
cuando se rompen.
Otra causa de apoplejía es un aneurisma. Éste
hace referencia a un punto débil en una pared
arterial, que se abomba debido a la presión
de la sangre que circula dentro de la arteria afectada.
Finalmente puede romperse y provocar un problema grave.
Entre mayor sea el aneurisma, más probable
es que se rompa. No está claro por qué
se desarrollan aneurismas en las personas, pero lo
genes pueden jugar un papel, ya que los aneurismas
se presentan en ciertas familias.
La apoplejía también puede ser provocada
por la acumulación de una proteína denominada
amiloide dentro de las paredes arteriales, particularmente
en los ancianos. Ésta hace que las arterias
sean más propensas al sangrado.
La proteína amiloide también está
implicada en el daño cerebral relacionado con
la enfermedad de Alzheimer, pero la diferencia es
que las personas con enfermedad de Alzheimer tienen
acumulación amiloide en el tejido cerebral
en lugar de las arterias. Por lo tanto, las personas
con enfermedad de Alzheimer por lo general no desarrollan
sangrado cerebral.
Algunas personas con hemorragia cerebral presentan
conexiones anómalas entre arterias y venas.
En circunstancias normales, la sangre circulante viaja
a través de las arterias hacia los capilares,
donde suministra nutrientes y oxígeno a los
tejidos. Una vez que la sangre ha depositado los nutrientes
y el oxígeno, es llevada de nuevo hacia el
corazón desde los capilares a través
de las venas.
Sin embargo, en algunas personas, una arteria cerebral
se puede conectar directamente con una vena en lugar
de pasar primero por los capilares. Esto se denomina
una malformación arteriovenosa (MAV). Dado
que la presión sanguínea dentro de la
arteria es mucho mayor que en la vena, esta última
se puede romper provocando sangrado dentro del cerebro.
Otra enfermedad cerebral importante que puede provocar
sangrado es el cáncer. Esto es particularmente
cierto para los cánceres que se diseminan al
cerebro desde órganos distantes como la mama,
piel y tiroides.
Alrededor del 20% de las apoplejías son hemorrágicas,
mientras el 80% restante son provocadas por el problema
contrario: muy poca sangre llega a un área
del cerebro, lo cual por lo general se debe a un coágulo
que ha bloqueado un vaso sanguíneo. Esta se
denomina una "apoplejía isquémica".
Este tipo de apoplejía puede conducir en algunas
ocasiones a una hemorragia cerebral debido a que el
tejido cerebral afectado se ablanda y puede llevar
a una ruptura de los vasos sanguíneos pequeños.
Además, la hemorragia cerebral puede ser causada
cuando las personas tienen problemas para formar coágulos
sanguíneos, los cuales son la forma natural
en la que el cuerpo detiene cualquier sangrado. Los
coágulos son formados por proteínas
denominadas factores de coagulación y por células
sanguíneas adherentes denominadas plaquetas.
En cualquier caso en el que los factores de coagulación
o las plaquetas no trabajen bien o no estén
en cantidad suficiente, las personas pueden desarrollar
una tendencia a sangrar en exceso.
Algunos medicamentos (que, irónicamente, se
utilizan con frecuencia para evitar la apoplejía
isquémica) evitan la formación de coágulos.
Éstos trabajan bloqueando la producción
de factores de coagulación (como el anticoagulante
warfarina) o interfiriendo con la función de
las plaquetas (como la aspirina). El efecto secundario
más común de estos medicamentos es el
sangrado, que ocasionalmente puede afectar al cerebro.
El control del sangrado para evitar la apoplejía
es un acto de equilibrio muy preciso.
Las drogas ilícitas, como la cocaína,
también pueden causar apoplejía hemorrágica.
¿Cómo se manifiesta?
Los síntomas de apoplejía son típicamente
de inicio súbito y pueden empeorar rápidamente.
La siguiente es una lista de los problemas posibles:
Debilidad o incapacidad de mover una parte del cuerpo
Entumecimiento o pérdida de la sensibilidad
Disminución o pérdida de la visión
(puede ser parcial)
Dificultad del lenguaje
Incapacidad para reconocer o identificar cosas familiares
Vértigo (sensación de que el mundo gira
alrededor)
Mareos
Pérdida de coordinación
Dificultad para deglutir
somnolencia, estupor, letargo, estado comatoso o inconsciente
¿Cómo se hace
el diagnóstico?
El examen neurológico casi siempre es anómalo.
Los pacientes pueden verse somnolientos y confusos.
El examen oftalmológico puede mostrar anomalías
en el movimiento y cambios que pueden observarse en
el examen retinal (examen de fondo del ojo con un
instrumento denominado oftalmoscopio). Los reflejos
pueden tener una respuesta anormal. Sin embargo, estos
hallazgos no son específicos de la hemorragia
cerebral.
El examen más importante para confirmar la
presencia de una hemorragia cerebral es una TC, que
suministra imágenes del cerebro y se debe obtener
sin demora. Una IRM (Imagen por Resonancia Magnética)
del cerebro también se puede obtener posteriormente
para comprender mejor cuál fue la causa del
sangrado. Puede ser necesaria una angiografía
convencional (radiografía de las arterias utilizando
medio de contraste) para demostrar la presencia de
aneurismas o malformación arteriovenosa.
Otros exámenes pueden abarcar:
CSC
Tiempo de sangrado
Tiempo parcial de tromboplastina / protrombina (TP/TPT)
Examen del LCR (líquido cefalorraquídeo)
(se necesita en pocas ocasiones)
¿Cómo se trata?
El tratamiento incluye medidas para salvar la vida,
alivio de los síntomas, reparación de
la causa de la hemorragia, prevención de las
complicaciones e inicio de la recuperación
tan pronto como sea posible; esta última se
puede presentar a lo largo del tiempo en la medida
que otras áreas del cerebro asuman la función
de las áreas dañadas.
TRATAMIENTO INMEDIATO
El tratamiento se suministra de manera ideal en una
unidad de cuidado intensivo, donde se pueden detectar
de manera inmediata las complicaciones. El personal
médico presta atención cuidadosa a la
respiración debido a que, en algunas ocasiones,
las personas con hemorragia cerebral desarrollan patrones
de respiración muy irregulares e inclusive
dejan de respirar por completo.
Una persona que está sufriendo una apoplejía
hemorrágica puede ser incapaz de proteger la
vía respiratoria durante la tos o el estornudo
a causa de la alteración de la conciencia.
La saliva o las secreciones pueden bajar por "el
conducto equivocado", lo cual es una condición
potencialmente seria y puede provocar problemas pulmonares
como neumonía por aspiración. Con el
fin de tratar y prevenir estos problemas respiratorios,
puede ser necesario colocar un tubo a través
de la boca hacia la tráquea para iniciar la
ventilación mecánica.
La presión sanguínea puede ser muy
alta o muy baja en pacientes con hemorragia cerebral.
Estos problemas deben ser atendidos inmediatamente
por los médicos. Además, el sangrado
cerebral puede provocar inflamación del tejido
cerebral circundante, lo que puede requerir terapia
con algunos medicamentos denominados agentes hiperosmóticos
(manitol, glicerol y soluciones salinas hipertónicas).
Se puede recomendar reposo en cama para evitar el
aumento de la presión en la cabeza (presión
intracraneal), lo que puede comprender evitar actividades
como agacharse, estirarse, acostarse completamente
horizontal, cambios repentinos de posición
o actividades similares. Los laxantes o los reblandecedores
de heces pueden ayudar a evitar el esfuerzo durante
la evacuación (este esfuerzo también
produce incremento de la presión intracraneal).
Los medicamentos pueden aliviar el dolor de cabeza
pero deben utilizarse con precaución, ya que
pueden reducir el nivel conciencia y producir la impresión
equivocada de que el paciente está empeorando.
Se pueden prescribir medicamentos antihipertensivos
para reducir moderadamente la presión sanguínea
alta y es posible que sea necesario utilizar medicamentos
como fenitoína para prevenir o tratar convulsiones.
En los casos en los que se presenta dificultad para
deglutir, puede ser necesario recurrir a suplementos
de líquidos y nutrientes, ya sea por vía
intravenosa o a través de una sonda de alimentación
al estómago (sonda de gastrostomía).
La dificultad para deglutir puede ser temporal o permanente.
Es recomendable colocar al paciente en posición
adecuada, indicarle ejercicios para mejorar el rango
de movimiento, darle terapia de lenguaje, terapia
ocupacional, fisioterapia u otras intervenciones para
prevenir complicaciones y promover al máximo
la recuperación de las funciones.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En algunas ocasiones, son necesarias intervenciones
quirúrgicas para salvar la vida de los pacientes
o para mejorar sus posibilidades de recuperación
significativa y el tipo de cirugía depende
de la causa específica del sangrado cerebral.
Por ejemplo, una hemorragia debida a un aneurisma
requiere tratamiento especial (ver aneurisma).
Para otros tipos de sangrado, puede ser necesaria
ocasionalmente la extracción del hematoma,
especialmente cuando el sangrado se presenta en la
parte posterior del cerebro. En la actualidad, algunos
médicos están investigando si la inyección
de un "reforzador de coágulos" dentro
del hematoma puede facilitar la extracción
de hemorragias cerebrales a través de agujas
o catéteres, permitiendo realizar una cirugía
menos invasiva.
Un problema común relacionado con el sangrado
cerebral es la hidrocefalia, que es la acumulación
de líquido acuoso dentro de las cavidades cerebrales
denominadas ventrículos. Para resolver este
problema, puede ser necesario drenar el líquido
con un procedimiento especial denominado ventriculostomía.
Existen diferentes tratamientos disponibles para
la malformación arteriovenosa, que incluyen
la extracción quirúrgica de su red,
radiocirugía (utilizando radiación ionizante
para disminuir el tamaño de la malformación
arteriovenosa) y embolización intra-arterial
(un procedimiento en el cual se inyecta pegante dentro
de la malformación arteriovenosa para cerrar
la conexión entre arterias y venas).
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:
El tiempo de recuperación y la necesidad de
un tratamiento a largo plazo varían mucho de
un caso a otro. La terapia física puede ser
beneficiosa para algunas personas y se debe estimular
al paciente a realizar cierta actividad dentro de
las limitaciones físicas. Es necesario buscar
formas alternativas de comunicación, como dibujos,
señales verbales, demostraciones u otras, dependiendo
del tipo o magnitud de la deficiencia en el lenguaje.
Las terapias de lenguaje y las ocupacionales, así
como otras intervenciones, pueden incrementar la capacidad
de las personas para desempeñarse.
Para el control de la incontinencia se puede requerir
una cateterización urinaria o programas para
el control de la vejiga o de los intestinos.
Se debe considerar la seguridad del ambiente en donde
se encuentra el paciente, dado que algunas víctimas
de apoplejías no parecen estar conscientes
de su entorno en el lado afectado. Otras muestran
una marcada indiferencia o una falta de juicio, lo
que acrecienta la necesidad de tomar medidas de seguridad.
Es posible que se tenga que recurrir a guarderías
para adultos, internados, hogares para convalecientes
o cuidados en el hogar para proveer un ambiente seguro,
controlar el comportamiento agresivo o agitado y poder
satisfacer las necesidades fisiológicas.
Las terapias de modificación de la conducta
pueden ser útiles para algunas personas en
el control de comportamientos inaceptables o peligrosos.
Esta modificación consiste en reforzar comportamientos
apropiados o positivos e ignorar comportamientos inapropiados
(dentro de los límites de seguridad). La utilización
de refuerzos ambientales u otras señales repetitivas
para ayudar en la orientación de la realidad
puede ayudar a reducir la desorientación.
Las asesorías familiares pueden ayudar a hacerle
frente a los cambios necesarios en el cuidado del
hogar. Enfermeras o ayudantes temporales, servicios
de voluntariado, servicios de protección de
adultos y otros recursos de la comunidad pueden ser
de gran utilidad.
Puede ser conveniente buscar asesoría legal
en las primeras etapas del trastorno. Las instrucciones
por anticipado, un poder legal y otras acciones legales
pueden facilitar la toma de decisiones éticas
relacionadas con el cuidado de la persona con apoplejía
hemorrágica.
¿Cuáles son
las expectativas o pronóstico?
La apoplejía es la tercera causa principal
de muerte en los países desarrollados. Cerca
de la cuarta parte de las personas que sufren una
apoplejía mueren a causa de la misma o de sus
complicaciones, cerca de la mitad sufren incapacidades
a largo plazo y cerca de una cuarta parte recuperan
la mayoría o todas sus funciones.
La apoplejía hemorrágica es menos común
pero, con frecuencia, es más fatal que la apoplejía
isquémica.
¿Qué complicaciones
pueden presentarse?
Úlceras por presión
Pérdida de movimiento o sensibilidad permanente
en una parte del cuerpo
Contracturas en las articulaciones
Espasticidad muscular
Pérdida permanente de la función cognoscitiva
u otras funciones cerebrales (demencia)
Interrupción de la comunicación y disminución
de la interacción social
Disminución de la capacidad para desempeñarse
o cuidarse a sí mismo
Disminución del tiempo de vida
Infecciones urinarias y del tracto respiratorio
¿En qué circunstancias
debe buscarse asistencia médica?
Se debe acudir a la sala de emergencias o llamar al
número de emergencias local si se presentan
síntomas de apoplejía. Una apoplejía
es un "ataque cerebral" y los minutos pueden
representar una diferencia significativa en la discapacidad
y las tasas de mortalidad.
Los síntomas de emergencia son: convulsiones
o dificultades respiratorias, pérdida del conocimiento,
dificultad repentina con los movimientos o la sensibilidad,
dificultades al deglutir, cambio o pérdida
de la visión repentinos en uno o ambos ojos,
inicio rápido de cambios en el habla y dolor
de cabeza severo y repentino.
Se debe buscar asistencia médica si la condición
general de un miembro de la familia con apoplejía
se deteriora hasta el punto que la persona no puede
recibir cuidados en el hogar.
¿Cómo puede
prevenirse?
La mayoría de los casos de apoplejía
hemorrágica están asociados con factores
de riesgo específicos, como presión
sanguínea elevada, fumar o consumir cocaína.
El control de la presión sanguínea y
evitar el cigarrillo y la cocaína puede reducir
las posibilidades de sangrado cerebral. La corrección
quirúrgica de las anomalías vasculares,
como aneurismas o malformaciones arteriovenosas, en
algunas ocasiones es recomendable para prevenir el
sangrado.
